Distúrbios da Córnea

Manual Merck
 

A córnea, a estrutura em forma de cúpula localizada na parte frontal do olho e que protege a íris e o cristalino além de ajudar a concentrar a luz sobre a retina, é constituída por células e líquido e, normalmente, é transparente. As doenças ou lesões da córnea podem causar dor e perda da visão.

Ceratite Pontilhada Superficial

A ceratite pontilhada superficial é uma doença na qual as células da superfície da córnea morrem. A causa da ceratite pontilhada superficial pode ser uma infecção viral, uma infecção bacteriana, olhos secos, a exposição à luz ultravioleta (luz solar, lâmpadas de bronzeamento ou arcos de solda), uma irritação decorrente do uso prolongado de lentes de contacto ou do uso de colírios ou uma alergia a esses produtos. Ela também pode ser um efeito colateral de certos medicamentos de uso interno (p.ex., vidarabina).

Sintomas e Tratamento

Os olhos geralmente tornam-se dolorosos, lacrimejantes, sensíveis à luz e congestos de sangue e a visão pode tornar-se discretamente borrada. Quando a luz ultravioleta é a causa do distúrbio, os sintomas geralmente demoram várias horas para ocorrer e duram 1 a 2 dias. Quando o responsável é um vírus, um linfonodo localizado na frente da orelha pode aumentar de volume e tornar-se doloroso. A maioria dos indivíduos com ceratite pontilhada superficial apresenta uma recuperação total. Quando a causa é um vírus, o tratamento não é necessário e, normalmente, a recuperação ocorre em 3 semanas. Quando a causa é uma infecção bacteriana, o médico prescreve antibióticos. Quando a causa são os olhos secos, os tratamentos com pomadas e lágrimas artificiais (colírios preparados com substâncias que se assemelham às lágrimas verdadeiras) são eficazes. Quando a causa é a exposição à luz ultravioleta ou uma irritação provocada por lentes de contacto, uma pomada antibiótica ou um colírio que dilata a pupila e um curativo ocular podem prover alívio. E quando a causa é uma reacção medicamentosa, a droga deve ser suspensa.

Úlcera de Córnea

A úlcera de córnea é uma perfuração da córnea, geralmente devida a uma infecção bacteriana, fúngica, viral ou causada pelo protozoário Acanthamoeba. Algumas vezes, ela é conseqüência de um traumatismo. As bactérias (freqüentemente estafilococos, pseudomonas ou pseudococos) podem infectar e ulcerar a córnea após o olho ser lesado, após a penetração de corpo estranho no olho ou após uma irritação do olho por uma lente de contacto. Outras bactérias (p.ex., gonococos) e vírus (p.ex., herpes vírus) também podem causar úlceras de córnea. Os fungos podem causar úlceras de desenvolvimento lento. Em raros casos, a deficiência de vitamina A ou de proteínas pode acarretar a formação de úlceras de córnea. Quando as pálpebras não se fecham adequadamente para proteger e umedecer a córnea, pode ocorrer a formação de úlceras de córnea em decorrência do ressecamento e da irritação, mesmo na ausência de infecção.

Sintomas e Tratamento

As úlceras da córnea causam dor, sensibilidade à luz e aumento da produção de lágrimas. Todos esses sintomas podem ser leves. Um ponto purulento amarelo-esbranquiçado pode surgir na córnea. Algumas vezes, ocorre a formação de úlceras sobre toda a córnea, as quais podem penetrar profundamente. Pode ocorrer um maior acúmulo de pus atrás da córnea. Quanto mais profunda a úlcera, mais graves os sintomas e as complicações. As úlceras de córnea podem curar sem tratamento, mas podem deixar um material fibroso e opaco que provoca a formação de cicatrizes e compromete a visão. Outras complicações possíveis incluem a infecção profunda, a perfuração da córnea, o deslocamento da íris e a destruição do olho. A úlcera de córnea é uma emergência que deve ser tratada imediatamente por um oftalmologista. Para visualizar uma úlcera nitidamente, o médico pode aplicar um colírio contendo o corante fluoresceína. O recurso à antibioticoterapia e à cirurgia pode ser necessário.

Infecção por Herpes Simples

No início, uma infecção corneana por herpes simples (ceratoconjuntivite ou ceratite por herpes simples) pode assemelhar-se a uma infecção bacteriana leve, pois os olhos tornam-se levemente dolorosos, lacrimejantes, hiperemiados e sensíveis à luz. O edema da córnea torna a visão borrada. No entanto, a infecção por herpes não responde aos antibióticos, como faria uma infecção bacteriana, e, freqüentemente, ela continua a piorar. Mais freqüentemente, a infecção produz apenas alterações discretas da córnea e desaparece espontaneamente. Raramente o vírus penetra profundamente na córnea, destruindo a sua superfície. A infecção pode recorrer, lesando ainda mais a superfície da córnea. Várias recorrências podem acarretar ulceração, cicatrizes permanentes e perda de sensibilidade quando o olho é tocado. O vírus do herpes simples também pode causar um aumento da proliferação de vasos sangüíneos, comprometimento da visão ou perda total da visão. O médico pode prescrever um medicamento antiviral (p.ex., trifluridina, vidarabina ou idoxuridina). Esses medicamentos normalmente são prescritos sob a forma de pomada ou de solução que deve ser aplicada no olho várias vezes ao dia. Entretanto, eles nem sempre são eficazes. Algumas vezes, outras drogas orais devem ser administradas. Às vezes, para ajudar a acelerar a cura, o oftalmologista pode ter que limpar a córnea com o auxílio de um cotonete para remover as células mortas e as lesadas.

Infecção por Herpes-Zoster

O herpes-zoster é um vírus que cresce nos nervos e que pode se disseminar até a pele, produzindo lesões típicas. Esta infecção não afeta necessariamente o olho, mesmo quando ocorre na face e na fronte. No entanto, quando a divisão oftálmica do quinto nervo craniano (nervo trigêmeo) torna-se infectada, é provável que a infecção se propague até o olho. A infecção causa dor, hiperemia e edema palpebral. A córnea infectada pode edemaciar, pode ser gravemente lesada e pode ocorrer a formação de cicatrizes. As estruturas localizadas atrás da córnea podem inflamar, uma condição denominada uveíte, e a pressão ocular pode aumentar, uma condição denominada glaucoma. As complicações comuns de uma infecção da córnea incluem a perda de sensibilidade da córnea ao toque e o glaucoma permanente. Quando o herpes-zoster infecta a face e ameaça o olho, o tratamento precoce com o aciclovir, administrado pela via oral durante 7 dias, reduz o risco de complicações oculares. Os corticosteróides, geralmente sob a forma de colírio, também podem ser úteis. Freqüentemente, são utilizadas gotas de atropina para manter a pupila dilatada e também para ajudar a impedir o aumento da pressão no interior do olho. Os indivíduos com mais de 60 anos e aqueles em bom estado de saúde geral podem achar que o uso de corticosteróides durante 2 semanas ajuda a impedir a dor que pode ocorrer após o desaparecimento das lesões herpéticas. Esta dor é denominada neuralgia pós-herpética.

Ceratite Ulcerativa Periférica

A ceratite ulcerativa periférica é uma inflamação e ulceração da córnea que ocorre freqüentemente em indivíduos com doenças do tecido conjuntivo (p.ex., artrite reumatóide). Este distúrbio compromete a visão, aumenta a sensibilidade à luz e produz uma sensação de um corpo estranho aderido ao olho. É provável que esta doença seja causada por uma reacção auto-imune. Dentre os indivíduos com artrite reumatóide e com ceratite ulcerativa periférica, aproximadamente 40% deles morrem nos 10 anos que sucedem o surgimento da ceratite ulcerativa periférica, exceto quando tratados. O tratamento com drogas que suprimem o sistema imune reduz a taxa de mortalidade para aproximadamente 8% em dez anos.

Ceratomalácia

A ceratomalácia (xeroftalmia, ceratite xerótica) é um distúrbio no qual a córnea torna-se seca e opaca devido a deficiências de vitamina A, de proteínas e de calorias na dieta. A superfície da córnea morre e, a seguir, podem ocorrer úlceras e infecções bacterianas. As glândulas lacrimais e a conjuntiva também são afetadas, acarretando uma produção inadequada de lágrimas e em olhos secos. Devido à deficiência de vitamina A, pode ocorrer cegueira noturna (visão deficiente no escuro). Os colírios ou as pomadas contendo antibióticos podem ajudar a curar as infecções. No entanto, a correção da deficiência de vitamina A com suplementos vitamínicos ou da desnutrição com uma dieta melhorada ou com suplementos alimentares é mais importante.

Ceratocone

O ceratocone é uma alteração gradual da forma da córnea, fazendo com que esta termine parecendo um cone. O distúrbio começa entre os 10 e os 20 anos de idade. O ceratocone pode afetar um ou ambos os olhos, causando importantes alterações da visão e exigindo freqüentes mudanças na prescrição de óculos ou de lentes de contacto. Freqüentemente, as lentes de contacto corrigem os problemas de visão melhor que os óculos, mas, algumas vezes, a alteração da forma da córnea é tão intensa que as lentes de contacto não podem ser utilizadas ou não conseguem corrigir a visão. Em casos extremos, o transplante de córnea pode ser necessário.

Ceratopatia Bolhosa

A ceratopatia bolhosa é uma tumefação da córnea que ocorre mais freqüentemente em indivíduos idosos. Ocasionalmente, a ceratopatia bolhosa ocorre após uma cirurgia oftalmológica (p.ex., cirurgia de catarata). O edema acarreta a formação de bolhas cheias de líquido sobre a superfície da córnea. Essas bolhas podem romper, causando dor e comprometimento da visão. A ceratopatia bolhosa é tratada através da redução da quantidade de líquido na córnea com soluções salinas ou lentes de contacto moles. Raramente, o transplante de córnea é necessário.

http://www.msdbrazil.com/msd43/m_manual/
mm_sec20_222.htm

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Ceratocone

Dr. Leôncio de Souza Queiroz Neto

O que é ceratocone ?

Ceratocone é uma ectasia corneana não inflamatória e auto-limitada, caracterizada por um afinamento progressivo da porção central da córnea. À medida que a córnea vai se tornando afinada o paciente percebe uma baixa da acuidade visual, a qual pode ser moderada ou severa, dependendo da quantidade do tecido corneano afetado.
Muitas pessoas não percebem que têm ceratocone porque este inicia-se insidiosamente como uma miopização e astigmatismo no olho. Esta patologia ocular pode evoluir rapidamente ou em outros casos levar anos para se desenvolver. Esta doença pode afetar severamente nossa forma de perceber o mundo, incluindo tarefas simples como dirigir, assistir TV ou ler um livro.

O ceratocone inicia-se geralmente na adolescência, em média por volta dos 16 anos de idade, embora tenha sido relatado casos de início aos 6 anos de idade. Raramente o ceratocone desenvolve-se após os 30 anos de idade. O ceratocone afeta Inícions e mulheres em igual proporção e em 90 % dos casos afeta ambos os olhos. Em geral a doença desenvolve-se assimetricamente: o diagnóstico da doença no segundo olho ocorre cerca de 5 anos após o diagnóstico no primeiro olho. A doença progride ativamente por 5 a 10 anos, e então pode estabilizar-se por muitos anos. Durante o estágio activo as mudanças podem ser rápidas.

Em um estágio precoce da doença a perda de visão pode ser corrigida pelo uso de óculos; mais tarde o astigmatismo irregular requer correção óptica com o uso de lentes de contacto rígidas. Lentes de contacto rígidas promovem uma superfície de refração uniforme e além disso melhoram a visão.
O exame oftalmológico deve ser realizado anualmente ou mesmo mais frequentemente para monitorar a progressão da doença. Embora muitos pacientes possam continuar lendo e dirigindo, alguns sentirão que a qualidade de vida é adversamente afetada. Cerca de 20 % dos pacientes eventualmente irão necessitar de transplante corneano.

Qual é a etiologia do ceratocone ?

A etiologia proposta para o ceratocone inclui mudanças físicas, bioquímicas e moleculares no tecido corneano, entretanto nenhuma teoria explica completamente os achados clínicos e as associações oculares e não-oculares relacionadas ao ceratocone.
É possível que o ceratocone seja o resultado final de diferentes condições clínicas. Já é bem conhecida a associação com doenças hereditárias, doenças atópicas ( alérgicas ), certas doenças sistêmicas, e o uso prolongado de lentes de contacto.
São encontradas diversas anormalidades bioquímicas e moleculares no ceratocone:

• há um processo anormal dos radicais livres e superóxidos no ceratocone;
• há um crescimento desorganizado dos aldeídos ou peroxinitritos nestas córneas;
• as células que são irreversivelmente danificadas sofrem um processo de apoptose;
• as células que são danificadas reversivelmente sofrem um processo de cicatrização ou reparo. Neste processo de reparação, várias enzimas degradativas e fatores reguladores da cicatrização levam a áreas focais de afinamento corneano e fibrose.
  

Quais são as estatísticas sobre o ceratocone? [Fonte: Nova Contact Lenses]

• incidência na população geral: varia de 0,05 % a 0,5 % *
  

• distribuição conforme a faixa etária: *
  
  • 08 a 16 anos: 2,1 %
  • 17 a 27 anos: 25,9 %
  • 27 a 36 anos: 35,6 %
  • 37 a 46 anos: 20,1 %
  • 47 a 56 anos: 11,7 %
  • 57 a 66 anos: 3,0 %
  • 67 a 76 anos: 1,5 %
    
    
• distribuição conforme o sexo: *
  
  • feminino: 38 %
  • masculino: 62 %
  • classificação quanto ao tipo do cone:
  • oval: 60 %
  • pequeno monte: 40 %
  • globoso: menos de 1 %
    
    

Como se faz o diagnóstico de ceratocone ?

A identificação de um ceratocone moderado ou avançado é razoavelmente fácil. Entretanto, o diagnóstico de ceratocone em suas fases iniciais torna-se mais difícil, requerendo uma cuidadosa história clínica, medidas da acuidade visual e refração, e ainda exames complementares realizados por instrumentação especializada. Geralmente, pacientes com ceratocone têm modificações frequentes nas prescrições dos seus óculos em curto período de tempo e, além disso, os óculos já não fornecem uma correção visual satisfatória. As refrações são frequentemente variáveis e inconsistentes. Pacientes com ceratocone frequentemente relatam diplopia ( visão dupla ) ou poliopia ( visão de vários objectos ) naquele olho afetado, e queixam-se de visão borrada e distorcida tanto para visão de longe quanto para perto. Alguns referem halos em torno das luzes e fotofobia ( sensibilidade anormal à luz ).

Muitos sinais objetivos estão presentes no ceratocone. A retinoscopia mostra reflexo "em tesoura". Com o uso do oftalmoscópio directo percebe-se um sombreamento. O ceratômetro também auxilia no diagnóstico. Os achados ceratométricos iniciais são ausência de paralelismo e inclinação das miras. Estes achados podem ser facilmente confundidos nos casos de ceratocone incipiente.
A redução da acuidade visual em um olho, devido à doença assimétrica no outro olho, pode ser um indício precoce de ceratocone. Este sinal é frequentemente associado com astigmatismo oblíquo.

A topografia corneana computadorizada ou fotoceratoscopia pode fornecer um exame mais acurado da córnea e mostrar irregularidades de qualquer área da córnea. O ceratocone pode resultar em um mapa corneano extremamente complexo e irregular, tipicamente mostrando áreas de irregularidades inferiormente em forma de cone, o qual pode assumir diferentes formas e tamanhos.

O diagnóstico de ceratocone também pode ser feito através do biomicroscópio ou lâmpada de fenda. Através deste instrumento o médico poderá observar muitos dos sinais clássicos do ceratocone:

• Anéis de Fleischer: anel de coloração amarelo-amarronzada a verde-oliva, composto de hemossiderina depositada profundamente no epitélio circundando a base do cone.
• Linhas de Vogt: são pequenas estrias semelhantes a cerdas de pincel, geralmente verticais embora possam ser oblíquas, localizadas na profundidade do estroma corneano.
• Afinamento corneano: um dos critérios propostos para o diagnóstico de ceratocone é o afinamento corneano significante maior que 1/5 da espessura da córnea. À medida que a doença progride o cone é deslocado inferiormente. O ápice do cone é geralmente a área mais afinada.
• Cicatrizes corneanas: geralmente não são vistas precocemente, porém com a progressão da doença ocorre ruptura da membrana de Bowman, a qual separa o epitélio do estroma corneano. Opacidades profundas da córnea não são incomuns no ceratocone.
• Manchas em redemoinho: podem ocorrer naqueles pacientes que nunca tenham usado lentes de contacto.
• Hidropsia: ocorre geralmente nos casos avançados, quando há ruptura da membrana de Descemet e o humor aquoso flui para dentro da córnea tornando-a edemaciada. Quando isso ocorre o paciente relata perda visual aguda e nota-se um ponto esbranquiçado na córnea. Hidropsia causa edema e opacificação. Caso a membrana de Descemet se regenere o edema e a opacificação diminuem. Pacientes com síndrome de Down têm maior incidência de hidropsia. O acto de coçar e friccionar os olhos deve ser evitado nestes pacientes.
• Sinal de Munson: este sinal ocorre no ceratocone avançado quando a córnea protui o suficiente para angular a pálpebra inferior quando o paciente olha para baixo.
• Reflexo luminoso de Ruzutti: um reflexo luminoso projetado do lado temporal será deslocado além do sulco limbar nasal quando um alto astigmatismo e córnea cônica estão presentes.
• Pressão Intra-ocular reduzida: uma baixa pressão intra-ocular geralmente é encontrada como resultado do afinamento corneano e/ou redução da rigidez escleral.

Como se classifica o ceratocone ?

O ceratocone pode ser classificado conforme sua curvatura ou de acordo com a forma do cone:

• Baseado na severidade da curvatura:
  • Discreto: < 45 dioptrias em ambos os meridianos.
  • Moderado: entre 45 a 52 dioptrias em ambos os meridianos.
  • Avançado: > 52 dioptrias em ambos os meridianos.
  • Severo: > 62 dioptrias em ambos os meridianos.
    
• · Baseado na forma do cone:
  • Pequeno monte: forma arredondada, com diâmetro pequeno em torno de 5 mm.
  • Oval: geralmente deslocado inferiormente, com diâmetro > 5 mm. É o tipo mais comumente encontrado no exame de topografia corneana.
  • Globoso: quando 75 % da córnea está afetada, possui diâmetro maior que 6 mm. É também chamado ceratoglobo, e é o tipo mais difícil para se adaptar lentes de contacto.

   

Quais são as opções de tratamento disponíveis para o ceratocone ?

O tratamento do ceratocone depende da severidade da condição.

1. Correção óptica:
Inicialmente, os óculos corrigem satisfatoriamente a miopia e astigmatismo. Entretanto, à medida que a doença progride a visão não é mais adequadamente corrigida e requer o uso de lentes de contacto rígidas para promover o aplanamento corneano e fornecer uma visão satisfatória. Tardiamente, quando as lentes de contacto não fornecem boa visão ou há intolerância ao uso das lentes de contacto, está indicado o transplante de córnea.

2. Tratamentos cirúrgicos:
Vários tipos de tratamentos cirúrgicos têm sido propostos para casos de ceratocone:

• Ceratoplastia penetrante: o transplante de córnea é o tratamento mais comumente realizado. Neste procedimento a córnea com ceratocone é removida e então a córnea do doador é recolocada e suturada no receptor. Lentes de contacto são geralmente necessárias para fornecer uma melhor acuidade visual.
• Ceratoplastia lamelar: a córnea é removida na profundidade do estroma posterior, e um botão de córnea doada é suturado no local. Tal técnica é mais difícil de ser executada e a acuidade visual é inferior àquela obtida com a ceratoplastia penetrante. As desvantagens da técnica incluem vascularização e embaçamento do enxerto.
• Excimer laser: recentemente este laser tem sido usado em situações específicas com algum sucesso na remoção de placas de córnea central. Contudo o LASIK é ainda um procedimento experimental e não está claro se é apropriado para o tratamento do ceratocone.
• Intacs (Anel de Ferrara no Brasil): este novo procedimento, recentemente aprovado pelo FDA ( Food and Drugs Administration ), envolve um implante de um disco plástico entre as camadas da córnea com a finalidade de aplaná-la e trazê-la à sua forma natural. Todavia os Intacs têm sido utilizados somente nos casos de discreta baixa acuidade visual para perto. Diferentemente dos transplantes, os Intacs corrigem imediatamente a baixa visual do paciente com ceratocone. Outros benefícios incluem o rápido retorno às actividades cotidianas em poucos dias e uma visão mais natural em relação àquela fornecida pelo transplante de córnea. Os Intacs são desenhados para permanecerem no olho, embora possam ser retirados, caso seja necessário. O candidato ideal ao procedimento com Intac é aquele incapaz de usar óculos ou lentes de contacto, e com poucas alterações corneanas.
   

Dr. Leôncio de Souza Queiroz Neto

InstitutoPenido Burnier

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